Vous avez dit pullulation bactérienne intestinale (SIBO)?

par Marlène Bouillon, Dt.P., Ph.D., Nutritionniste-Diététiste et docteure en physiologie/endocrinologie, Vice-présidente et directrice scientifique

Le SIBO se décline en trois types:

• lié à un excès d’hydrogène produit par des bactéries, associé à de la diarrhée;
• lié à un excès de sulfure d’hydrogène produit par des bactéries, associé à de la diarrhée;
• lié à un excès de méthane communément appelé IMO (Intestinal Methanogen Overgrowth) où le méthane est produit par des archées (vs bactéries) et peut également être présent dans le côlon, pas que dans l'intestin grêle.

Facteurs de risque

Parmi les facteurs de risque, on note une anomalie anatomique de l’intestin grêle, de nature spontanée (diverticulose, tumeur, sténose…) ou chirurgicale (bypass, anses borgnes…).

L’achlorhydrie ou l’hypochlorhydrie (acidité gastrique absente ou déficiente, respectivement) résultant d’une gastrite atrophique ou de l’utilisation prolongée d’inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) figurent au nombre des facteurs potentiels.  

Les troubles de la motricité digestive (sclérodermie, gastroparésie, utilisation prolongée d’opiacés…) et les déficits immunitaires (VIH…) sont également des facteurs de risque.

On peut également regrouper les facteurs selon ces quatre grandes catégories :

Motilité

• Complexe moteur migrant endommagé (cause principale du SIBO-H : intoxication alimentaire, les symptômes surgissent environ 3 mois post-infection);
• Syndrome intestin irritable (SII);
• Etc.

Digestion amoindrie

• Dysfonction du microbiome (ex.: utilisation d'antibiotiques à répétition). C'est l’une des causes principales;
• Stress chronique;
• Etc.

Anatomie ou structure altérée

• Endométriose;
• Chirurgie abdominale ou bariatrique;
• Etc.

Médicaments

• Antidépresseurs tricycliques;
• IPP;
• Etc.

Le lien avec le SII et les autres troubles fonctionnels intestinaux n’est pas clair, même si la coexistence des conditions est possible.

Quels en sont les manifestations?

Le SIBO se présente souvent sous forme de ballonnement, nausées, diarrhées, flatulences, douleurs abdominales, intolérances alimentaires qui s'aggravent et/ou qui s'accumulent au fil des années (ex.: nouvelle intolérance alimentaire aux 5 ans). Dans les formes plus sévères, des selles grasses, une carence en vitamines, une perte de poids sont notés en raison d’une malabsorption, mais celle-ci est rare en l’absence de cause structurale.

Dans la majorité des cas, les symptômes sont non spécifiques, d’où la difficulté de distinguer cliniquement le SIBO d’autres pathologies digestives (maladie cœliaque, intolérance au lactose ou SII, par exemple).

SIBO ou non?

Le Collège américain de gastroentérologie (ACG) a statué sur les indications de procéder à des tests respiratoires. La recherche d’un SIBO peut être envisagée (niveau d’évidence faible):

• en cas de ballonnement/distension abdominale (ventre de femme enceinte), douleurs abdominales et/ou diarrhée, notamment chez des patients avec antécédents de chirurgie digestive (chirurgie bariatrique, par exemple), et dans le contexte du SII;
• en cas de suspicion de troubles moteurs intestinaux (sclérodermie, adhérences, pseudo obstruction intestinale chronique…).

Cependant, les tests respiratoires ne sont pas recommandés chez les patients sans symptômes.

Dans nos bureaux, si les facteurs cités ci-haut sont nombreux et qu’il y a des symptômes digestifs, on envisage la possibilité du SIBO, car le portrait clinique est très variable d’une personne à l’autre.

Diagnostic

L’examen direct par la culture d’aspiration jéjunale est le gold standard. Un compte bactérien de 10⁵ CFU/mL est classiquement retenu pour poser un diagnostic en faveur d’un SIBO. Plus récemment, on a statué que le seuil de 10³ CFU/mL serait davantage pertinent.

Une approche alternative serait la mise en culture de biopsies obtenues par endoscopie.

Le hic : ces examens sont invasifs et difficiles à standardiser (haut risque de contamination).

Pour pallier ces difficultés, les tests respiratoires indirects, avec mesure de l’hydrogène (ou du méthane) expiré sont plus utilisés en pratique clinique considérant leur simplicité et leur faible coût. Le test TrioSmart, récemment disponible aux É-U pour tester le sulfure d’hydrogène, coûte toutefois 800 $!

Leur principe : chez l’humain, l’hydrogène et le méthane présents dans les gaz expirés proviennent exclusivement de l’activité métabolique du microbiote intestinal exercée sur les glucides apportés par l’alimentation. Dans le cas d’un SIBO, une migration proximale des bactéries permet une fermentation précoce des glucides ingérés; la concentration d’hydrogène expiré est donc élevée. En pratique, on administre par voie orale une solution de sucre, et on réalise des prélèvements des gaz expirés pendant 2 heures (idéalement 3 heures).

Aujourd’hui, deux types de tests sont classiquement utilisés :  avec glucose et avec lactulose. Toutefois, plusieurs médecins ou professionnels de la santé préfèrent y ajouter le test du fructose afin de limiter les faux négatifs ou positifs. Le glucose étant absorbé très rapidement, on détecte le SIBO dans la partie proximale du petit intestin. Le lactulose est fermenté uniquement par certains types de bactéries, mais il n’est pas absorbé; on peut donc détecter le SIBO dans la partie distale. Le fructose, pour sa part, est fermenté par pratiquement tous les types de bactéries et est absorbé très lentement. En procédant aux trois tests, on augmente les chances de ne pas passer à côté d’un SIBO.

Un test est considéré positif si l’on constate une augmentation de l’hydrogène expiré de > 20 ppm, de 90 min (selon les recommandations américaines) à deux heures (selon les recommandations européennes) après ingestion de 75 g de glucose ou 10 g de lactulose. On recommande également de mesurer le méthane, car 30 % de la population produit du méthane au lieu de l’hydrogène.  Le seuil de positivité pour ce gaz ne fait pas consensus (dès 10 ppm en Amérique du Nord).

Malheureusement, ces tests indirects ne sont pas très fiables et des faux positifs ou négatifs sont possibles.

Les résultats peuvent être biaisés en cas de non-respect d’un certain nombre de mesures :

• régime strict la veille du test (éviction des glucides complexes, à jeun 12 h);
• pas d’antibiotiques pendant 1 à 4 mois avant (selon recos américaines ou européennes);
• pas de colonoscopie le mois précédent;
• pas d’IPP, d’antiacides, de plantes antimicrobiennes, de probiotiques, de multivitamines, d’anti-diarrhéiques, d’aide à la digestion (enzymes, HCl, etc.) la semaine précédente;
• pas de laxatifs pendant au moins une journée;
• pas après une grosse crise de SII de type diarrhée;
• pas de tabac ni d’exercice physique 2 heures avant et pendant le test.

À l’heure actuelle, des capsules sont en développement afin d’analyser les gaz in situ, à différents endroits du tube digestif, ce qui pourrait améliorer le diagnostic et la compréhension de cette pathologie.

Options thérapeutiques

La prise en charge repose sur l’identification des causes. Si cela est possible, cela implique la correction des troubles nutritionnels et l’antibiothérapie.

Encore une fois, le protocole ne fait pas l’unanimité. On note ne large gamme d'approches pharmacologiques et nutritionnelles.

Il importe donc de consulter un.e nutritionniste clinicien.ne ayant une expertise dans le domaine afin d'obtenir des conseils collés sur les données récentes et personnalisés.

POUR EN APPRENDRE DAVANTAGE…
Rej A, Potter M, Talley N, et al. Evidence-Based and Emerging Diet. Recommendations for Small Bowel Disorders.  AJG 2022;117(6):958-964.

Merci à Lysanne Pedicelli, nutritionniste clinicienne ayant une expertise dans le domaine pour ses précieux partages lors de la rédaction de cette chronique.

Références
Pimentel M, Saad RJ, Long MD, et al. ACG Clinical Guideline: Small Intestinal Bacterial Overgrowth.  Am J Gastroenterol 2020;115(2):165-78.

Quigley EMM, Murray JA, Pimentel M. AGA Clinical Practice Update on Small Intestinal Bacterial Overgrowth: Expert Review. Gastroenterology 2020;159(4):1526-32.

Hammer HF, Fox MR, Keller J, et al. European guideline on indications, performance, and clinical impact of hydrogen and methane breath tests in adult and pediatric patients: European Association for Gastroenterology, Endoscopy and Nutrition, European Society of Neurogastroenterology and Motility, and European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition consensus. United European Gastroenterol J 2022;10(1):15-40.

Rezaie A, Buresi M, Lembo A, et al. Hydrogen and methane-based breath testing in gastrointestinal disorders: The North American consensus.  Am J Gastroenterol 2017;112(5):775-84.

Image: https://www.larevuedupraticien.fr/article/quand-rechercher-une-pullulation-microbienne-intestinale-sibo?